Η αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος του άνω άκρου που σχετίζεται με τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού

O ιατρός Δημήτρης Διονυσίου συζητά με τον ιατρό Γιάννη Νατσιόπουλο, Ειδικό Χειρουργό Μαστού, για το λεμφοίδημα που εμφανίζουν οι γυναίκες στο χέρι μετά τον καρκίνο του μαστού και συστήνουν μέτρα πρόληψης και θεραπείας.

Δ.Δ.: Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού και συγκεκριμένα όταν χρειάζεται επέμβαση στους λεμφαδένες της μασχάλης αποτελεί μια από τις συχνές αιτίες εμφάνισης λεμφοιδήματος, ενώ όπως πρόκειται και από τις μελέτες, επηρεάζει περισσότερες 1 από τις 5 γυναίκες που θα κάνουν λεμφαδενεκτομή (αφαίρεση των λεμφαδένων της μασχάλης). Αυτό το ποσοστό φαίνεται ότι διαφέρει μεταξύ διαφόρων κέντρων του εξωτερικού. Κάποιοι λένε 20%, κάποιοι ανεβάζουν τα ποσοστά έως και 40%. Πιστεύεις ότι και στην Ελλάδα, ισχύουν αυτά τα ποσοστά;

Ι.Ν.: Πιστεύω ότι και στην Ελλάδα ισχύουν τα ποσοστά που ισχύουν παγκοσμίως. Οι διαφορετικές εκτιμήσεις για την συχνότητα του λεμφοιδήματος σχετίζονται μάλλον περισσότερο με τον τρόπο που το αναζητούμε παρά με την συχνότητα που όντως υπάρχει. Κάποιες φορές το λεμφοίδημα εκδηλώνεται με ήπια συμπτώματα που αν δεν ρωτήσουμε τις ιδές τις ασθενείς, δεν θα μας τα πουν ποτέ. Άρα υποεκτιμάται η συχνότητα του για αυτό πολλές φορές αναφέρονται εξαιρετικά χαμηλές συχνότητες λεμφοιδήματος. Άρα το 20% μάλλον ισχύει. Μετά από μια επέμβαση στη μασχάλη, η 1 στις 5 γυναίκες -και συγκεκριμένα λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης, αφαίρεση πολλών λεμφαδένων- η 1 στις 5 γυναίκες έχει πιθανότητες εμφάνισης λεμφοιδήματος, είτε ήπιο είτε πολύ σοβαρό.

Δ.Δ.: Πολλές φορές όμως βλέπουμε και λεμφοίδημα και αν δεν αφαιρεθούν όλοι οι λεμφαδένες. Αλλά μπορεί να αφαιρεθεί αυτό που λέμε ο φρουρός λεμφαδένας, ένας λεμφαδένας της μασχάλης. Εκεί τροποποιούνται προφανώς τα ποσοστά.

Ι.Ν.: Σαφώς και τροποποιούνται και μάλιστα η ανάπτυξη αυτής μεθόδου, της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού για τη σταδιοποίηση, για τον έλεγχο της μασχάλης, για το αν η μασχάλη είναι επηρεασμένη από το καρκίνωμα, σαν στόχο κυρίως έχει αυτό -το να μειώσει τη νοσηρότητα. Και κυρίως νοσηρότητα στις επεμβάσεις της μασχάλης είναι το λεμφοίδημα. Επομένως, σαν μέθοδος έσωσε παρά πολλές ασθενείς από τον κίνδυνο εμφάνισης λεμφοιδήματος, αλλά παρόλα αυτά δεν μηδένισε τον κίνδυνο. Είναι πολύ χαμηλά τα ποσοστά εμφάνισης λεμφοιδήματος μετά από βιοψία λεμφαδένα φρουρού, αφαίρεση δηλαδή ενός ή πολύ λίγων λεμφαδένων, αλλά δεν είναι μηδέν. Αναφέρονται διεθνώς γύρω στο 1,5-2% και πιθανότατα να είναι πολύ πιο ήπια τα συμπτώματα τους και να υποεκτιμάται και εδώ η συχνότητα εμφάνισης του λεμφοιδήματος.

Δ.Δ.: Άρα είναι η παγκόσμια αυτή η τάση, το να χειρουργούμε λιγότερο τη μασχάλη, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα αυτή.

Ι.Ν.: Ναι, γιατί η χειρουργική της μασχάλης όπως ξέρουμε είναι κυρίως πληροφορία και όχι θεραπεία. Εφόσον λοιπό μπορούμε να πάρουμε τη πληροφορία με λιγότερο -ας μου επιτραπεί η έκφραση- επιθετική χειρουργική, γιατί να μην το κάνουμε; Δίνουμε λιγότερη νοσηρότητα, λιγότερες ασθενείς με χέρια με λεμφοίδημα και έχει επικρατήσει πλέον η σταδιοποίηση της μασχάλης με τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού, και όχι με τον λεμφαδενικό καθαρισμό που κάναμε παλιότερα.

Δ.Δ.: Η έναρξη του λεμφοιδήματος, αυτό που χαρακτηριστικά αναφέρεται είναι ότι είναι ύπουλη. Παρουσιάζεται με πόνο, αίσθημα βάρους στο χέρι, δυσφορία ακόμα και πριν από την εμφάνιση του ορατού οιδήματος, του πρηξίματος στο χέρι. Η παρουσία του λεμφοιδήματος έχει σημαντικό αντίκτυπο επίσης στη σωματική αλλά και στη ψυχολογική, κοινωνική ευημερία της ασθενούς. Ποιός είναι ο ρόλος ο δικός σας; Ο ρόλος του χειρούργου του μαστού, όταν μετά τη μαστεκτομή θα εμφανιστεί το λεμφοίδημα;

Ι.Ν.: Πρώτα-πρώτα, ο ρόλος του χειρούργου του μαστού είναι να ανιχνεύσει τις ασθενείς που είναι σε κίνδυνο να εμφανίσουν λεμφοίδημα. Να τις ενημερώσει, να τους προτείνει μέτρα πρόληψης του λεμφοιδήματος, και επίσης, να ανιχνεύσει τις ασθενείς που τελικά έχουν λεμφοίδημα. Αν δεν ρωτήσουμε τις ασθενείς αν αισθάνονται βάρος στο χέρι, αν πονάνε, αν όταν καταπονούνται το χέρι αισθάνεται αδυναμία ή όποια αλλά συμπτώματα μπορεί να σχετίζονται με το λεμφοίδημα, πιθανών να μην μας το πουν ποτέ. Παρά πολλές ασθενείς θεωρούνε ότι τα συμπτώματα αυτά αρη ναι φυσιολογικά μετά την εγχείρηση. Επομένως, πρώτα-πρώτα ο ρόλος του χειρούργου είπαμε είναι να ενημερώσει τις ασθενείς ότι μπορεί να έχουν συμπτώματα και δεύτερον να αναζητήσει τα συμπτώματα. Και επιπλέον, κατόπιν να τις παραπέμψει τις ασθενείς για μια συνολική αντιμετώπιση του προβλήματος που εμφανίζουνε γιατί το λεμφοίδημα είναι ένα πρόβλημα που θέλει σε πολλαπλά επίπεδα αντιμετώπιση και βοήθεια.

Δ.Δ.: Ο ρόλος του χειρούργου όπως είπες είναι λίγο να ανιχνεύσει και αυτές που θα εμφανίσουν λεμφοίδημα περισσότερο ή έχουν περισσότερο τον κίνδυνο να εμφανίσουν λεμφοίδημα -ας το πω. Ένας από τους παράγοντες που ενδεχομένως αυξάνει τη πιθανότητα να εμφανιστεί λεμφοίδημα είναι και η ακτινοβολία για την οποία δεν αναπτυχθήκαμε έτσι έως τώρα πολύ. Εκεί πως ακριβώς αυξάνεται ο κίνδυνος του λεμφοιδήματος; Εντάξει, τα ποσοστά σίγουρα είναι μεγαλύτερα απ’ό,τι φαίνεται. Ο ρόλος της ακτινοβολίας είναι να καταστρέψει -ας μου επιτραπεί ο όρος- τα καρκινικά κύτταρα αλλά δημιουργεί και μια ίνωση, μια σκληρία στη μασχάλη, όπου θα δημιουργήσει και τη διακοπή της λεμφικής κυκλοφορίας. Τι ακριβώς συμβαίνει στην περίπτωση της ακτινοβολίας

Ι.Ν.: Σίγουρα ο μεγαλύτερος κίνδυνος λεμφοιδήματος υπάρχει όταν έχουμε κάνει λεμφαδενικό καθαρισμό στη μασχάλη, έχουμε αφαιρέσει πολλούς λεμφαδένες -τουλάχιστον στα πρώτα δυο επίπεδα της μασχάλης- και επιπλέον έχουμε ακτινοβολήσει τη περιοχή. Και αυτό γιατί; Ο χειρουργός χειρουργικά αφαιρώντας τους λεμφαδένες όλους αυτούς της μασχάλης, αποκόπτει την επικοινωνία των λεμφαγγείων του χεριού, του άνω άκρου, με το κέντρο. Άρα δεν μπορεί να αδειάσει η λέμφος, λιμνάζει και δημιουργείται οίδημα, και επιπλέον η ακτινοθεραπεία ό,τι απόμεινε από λεμφικές οδούς, όπως είπες Δημήτρη, προκαλεί ίνωση, σκληραίνει τα λεμφαγγεία, κλείνουν τα λεμφαγγεία και προσθέτει επιπλέον πρόβλημα στο άνω άκρος. Βέβαια, η ακτινοθεραπεία και από μόνη της, χωρίς τον λεμφαδενικό καθαρισμό, μπορεί να προσθέσει κίνδυνο για λεμφοίδημα. Για παράδειγμα, τα τελευταία χρόνια που κάνουμε βιοψία λεμφαδένα φρουρού, κάποιες φορές, μετά τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού, πρέπει να ακτινοβοληθεί η μασχάλη. Η προσθήκη ακτινοθεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις δίνει ένα κίνδυνο περίπου 11% να προκληθεί λεμφοίδημα. Αν σκεφτεί κανείς ότι ο κίνδυνος λεμφοιδήματος όπως είπαμε πριν, μόνο από τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού, είναι περίπου στο 1-1,5%, το 11% είναι σχεδόν δεκαπλάσιος κίνδυνος απλά με τη προσθήκη της ακτινοθεραπείας.

Δ.Δ.: Και ο δικός μας ο ρόλος, όσο αφορά τη πρόληψη, πως θα μπορούσε να είναι; Πρέπει να ενημερώσουμε όλες της γυναίκες που θα κάνουν λεμφαδενικό καθαρισμό ή και ακτινοβολία; Κάποια πράγματα να μπορέσουν να τα κάνουνε πριν εμφανίσουν το λεμφοίδημα;

Ι.Ν.: Στη περίπτωση που έχουμε βιοψία μόνο λεμφαδένα φρουρού, επειδή η πιθανότητα εμφάνισης λεμφοιδήματος είναι παρά πολύ χαμηλή, ο ρόλος ίσως θα είναι ο δικός μας να ανιχνεύουμε κάθε φορά αν τυχόν η συγκεκριμένη ασθενής ανήκει σε αυτή τη μειονότητα των ασθενών. Πάντα πρέπει να ρωτάμε τις ασθενείς μας: πως αισθάνεστε μετά το χειρουργείο, αν έχουν συμπτώματα στο χέρι. Σε ασθενείς σαφώς που έχουν υψηλότερο ρίσκο, ασθενείς δηλαδή που έχουν υποβληθεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης ή που έχει ακτινοβοληθεί η μασχάλη ή ακόμη περισσότερο που έχουν υποστεί λεμφαδενικό καθαρισμό και ακτινοβολήθηκαν οι λεμφαδένες της μασχάλης, τότε εκείνες πρέπει να ενημερώνονται προκαταβολικά. Να υπάρχει προειδοποίηση για το τι συμπτώματα θα εμφανίσουνε και ίσως να επισκέπτονται εξ’αρχής συνάδελφο που ασχολείται με τη θεραπευτική και με την πρόληψη του λεμφοιδήματος, όπου θα της δώσει και πιο συνολικές οδηγίες για το τι πρέπει να κάνουν και τι πρέπει να προσέχουν.

Δ.Δ.: Θα κλείσουμε τη κουβέντα αυτή μάλλον με αυτές τις οδηγίες: γνωρίζοντας ότι κάποιοι παράγοντες, όπως το αυξημένο βάρος του σώματος του ασθενή, της ασθενούς -μιας και μιλάμε για γυναίκες με καρκίνο του μαστού κυρίως- η κούραση του χεριού που αφαιρέθηκαν οι λεμφαδένες,ή ακόμα και η προχωρημένη ηλικία, η φλεβική απόφραξη και κάποιες άλλες ασθενείς όπως είναι το ζάχαρο, όπως είναι οι τραυματισμοί στο χέρι, όλες αυτές οι καταστάσεις μπορούν να δημιουργήσουνε έναν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του λεμφοιδήματος. Θα λέγαμε ότι αυτά μόνο αν λειτουργήσουν ευεργετικά θα μπορούσαν να είναι και η πρόληψη. Φαντάζομαι έτσι Γιάννη θα δίναμε αυτές τις οδηγίες στις ασθενείς. Θα ήθελα να σε ευχαριστήσω για την παρουσία σου εδώ. Πιστεύω να περάσαμε τα μηνύματα τα οποία θέλαμε από τη κουβέντα μας αυτή. Σε ευχαριστώ παρά πολύ.